ロータリー財団寄付額月間報告

◆クラブ寄付（周年、チャリティゴルフ等）については
　①年次寄付額②使途指定寄付額（ポリオ・プラス）等　該当する項目へ分けてご記入ください

◆②使途指定寄付額（ポリオ・プラス）について、ペットボトルキャップの収益金がある場合、日本事務局より領収証が届いた時点でご記入ください

◆④恒久基金寄付額については、金額を問わず寄付することができ、恒久基金寄付額が1,000ドルに達するとベネファクターとなります

対象月

担当者メールアドレス(必須)

グループ

クラブ名

①年次寄付額（受領認証ポイントは除く)(必須)
地区目標　1人あたり200ドル以上
USドルでご記入ください
寄付がない場合　0　をご記入ください
　ドル

②使途指定寄付額（ポリオ・プラス）(必須)
地区目標　1人あたり50ドル以上
USドルでご記入ください
寄付がない場合　0　をご記入ください
　ドル

③使途指定寄付額（その他）(必須)
USドルでご記入ください
寄付がない場合　0　をご記入ください
　ドル

④-1　恒久基金寄付額(必須)
USドルでご記入ください
寄付がない場合　0　をご記入ください
　ドル

④-2　ベネファクターになられた人数(必須)
地区目標　1クラブ1名以上　（50名以上クラブは2名以上）
該当がない場合　0　をご記入ください
　名

連絡事項があればご記入ください